maxillo facial

PROTESA OBTURATOR TIPE NASOALVEOLAR MOLDING (NAM) PADA KASUS CLEFT LIP PALATE BILATERAL

      Protesa maxsillofacial secara umum merupakan seni dan ilmu pengetahuan yang telah berkembang saat ini. Seseorang yang memerlukan protesa maxsillofacial adalah penderita akibat kelainan bawaan lahir, salah satunya pada kasus cleft lip palate bilateral, yaitu bagian bibir atau langit-langit yang tidak bertemu sebelum proses pertumbuhan janin dalam kandungan ibunya sehingga ketika bayi dilahirkan tampak bagian bibir dan bagian langit-langit terbelah yang terjadi pada dua sisi.

Protesa maxillofacial yang sering digunakan adalah obturator. Obturator merupakan alat yang di desain untuk menutup suatu lubang yang terbuka (celah), baik yang tidak alamiah atau defek pada maksila seperti cleft palate atau suatu pembuangan sebagian atau seluruh maksila oleh karena terdapat suatu tumor. NAM merupakan alat orthopedik pra-bedah yang terdiri dari basis yang lembut pada bagian atas dan plat keras pada bagian tengah palatum dan kawat stainless steel serta dilengkapi dengan retention stick

   Cleft lip palate bilateral   Adalah bagian bibir atau langit-langit yang tidak bertemu sebelum proses pertumbuhan janin dalam kandungan ibunya sehingga ketika bayi dilahirkan tampak bagian bibir atasnya terbelah atau yang disebut celah bibir dan bagian langit-langit terbelah atau disebut dengan celah langit-langit.

2.1.a Gambar Anatomi Cleft lip palate bilateral

1.       Premaxilla dempet ke permukaan bawah prolabiumdengan sulkus

 labial yang sangat dangkal

2.       Celah bilateral yang menyeluruh pada alveolus, sisaalveolus terpisah

  dari lengkung rahang dengan dua celah yang dempet dengan

  prolabium bibir.

Macam-macam Cleft Lip Palate

1.            Unilateral cleft lip and palate

Celah ini dilewati area premaksila kiri dan kanan, melalui foramen insisifus hingga palatum keras dan lunak. Celah ini membagi palatum menjadi bagian mayor (palatum dan premaksila) dan minor (hanya palatum keras).

2.            Bilateral cleft lip and palate

Celah ini melewati dua sisi dari premaksila, melewati foramen  insisif hingga palatum keras dan palatum lunak. Karena kurangnya kontrol dari bibir pada premaksila, segmen ini sering terlihat sangat menonjol pada saat lahir.

1.            Cleft palate

                           Celah palatum ini luasnya dapat berfariasi dalam arah  posterior, kebawah hingga celah pada  palatum lunak.

Penyebab Cleft Lip Palate

1.Keturunan

2. Lingkungan

- Teratogenik, yang disebabkan oleh obat-obatan tertentu yang

dikonsumsi pada saat hamil muda.

- Ibu hamil yang menderita penyakit karena virus.

3. Psikologis, misalnya pada waktu hamil mengalami stress.

            2.2 Obturator

       Obturator adalah lempengan natural atau tiruan yang digunakan untuk menutupi pembukaan atau jaringan yang terbuka. Definisi ini menggambarkan suatu alat yang di desain untuk menutupi pembukaan tidak alamiah atau defek pada maksila seperti cleft lip palate atau pembuangan sebagian atau seluruh maksila oleh karena terdapat suatu tumor.

2.2.a Nasoalveolar molding (NAM)

        Adalah salah satu jenis obturator yang terdiri dari basis yang lembut pada bagian atas dan plat keras pada bagian tengah palatum dan kawat stainless stell disertaiball acrylic pada bagian ujung kawat yang masuk kedalam rongga hidung serta dilengkapi dengan retention stickyang membentuk sudut 20⁰ terhadap bidang oklusal untuk membuat kedudukan yang pas dan berfungsi sebagai retensi. Pemakaian NAM dilakukan sebelum melakukan perawatan lanjutan atau NAM disebut sebagai alat ortopedik pra-bedah

Retention stick dibuat dari bahan self curing orthodontic resin. Ukuran panjangretention stick tidak boleh menghalangi proses menyusui bayi, agar alat dapat digunakan terus menerus. Panjang dari retention stickadalah 10-15 mm dan berdiameter 5 mm. 

        NAM harus dilakukan pada waktu bayi berumur kurang dari 6 minggu, karena pada usia tersebut tulang hidung masih lunak dan dapat dibentuk dengan pemakaian NAM. Jika melebihi umur tersebut tulang hidung sudah tidak lunak dan gigi pada bayi tersebut akan tumbuh, sehingga tidak memungkinkan lagi memakai NAM.

Fungsi Nasoalveolar molding (NAM)

1.      Untuk memperbaiki bentuk dari lubang hidung  dan alveolar sebelum pembedahan dan memperoleh hasil koreksi yang lebih baik..

2.      untuk menarik kembali premaxilla dan memperpanjang kolumela serta prolabium untuk memperkecil pembelahan alveolar sebelum dilakukan perawatan lanjutan (sebagai alat ortopedik pra-bedah)

3.      Untuk memperbaiki tulang hidung.

4.      Membantu menyediakan dukungan dan memberikan bentuk pada kubah hidung.

5.      Sebagai alat Bantu minum/menelan pada bayi.

Pemasangan NAM dilakukan dengan menggunakan dua alat elastik yang terpisah dan menggunakan pita untuk menjaga alat elastik-elastik tersebut dapat berfungsi sebagai kekuatan tambahan untuk mereposisi premaxilla.

BERIKUT MERUPAKAN :

PROSEDUR PEMBUATAN PROTESA OBTURATOR TIPE NASOALVEOLAR MOLDING (NAM) PADA KASUS CLEFT LIP PALATE BILATERAL

Protesa obturator dibuatkan berdasarkan studi kasus yang berfungsi sebagai alat ortopedik pra-bedah yang dimana mempunyai salah satu tujuan yaitu untuk menunda intervensi operasi pada pasien.

 desain :
 

Persiapan Alat dan Bahan

3.3.a  Persiapan Alat:

1.      Bowl

2.      Spatula

3.      Lekron

4.      Pisau Malam

5.      Tang Klamer

6.      Tang Potong

]7.      Klamer 1,0 mm

8.      Lampu Spritus

9.      Press Meja

10.  Kuvet Besar

11.  Mixing Jar

12.  Kompor

13.  Panci

14.  Mikromotor

15.  Mata Bur

16.  Masin Poles

17.  Feltcone

18.  Trimer

Persiapan Bahan :

1.      Dental stone

2.      Gips

3.      Wax

4.      Could mould seal

5.      Vaselin

6.      Powder soft curing acrylic

7.      Liquid soft curing acrylic

8.      Powder self curing acrylic

9.      Liquid self curing acrylic

10.  Pumice dan CaCO₃

3.4  Prosedur Pembuatan Protesa Obturator Tipe Nasoalveolar molding (NAM) Pada Kasus Clef Lip Palate Bilateral.

3.4.a         Persiapan Model kerja

Persiapannya dilakukan dengan cara:

1.      Model kerja yang didapat dari dokter gigi dibersihkan dari kelebihan stone dan nodul-nodul

2.      Kemudian dirapikan atau ditrimer.

3.      Pada bagian bawah model dirapikan dan dibuat rata dengan bidang datar.

Block Out

      Block outlah daerah defek yang berandercutpada model kerja dengan cara:

1.  Campurkan plaster of paris (gips)  secukupnya dengan air, aduk hingga  rata

2.       Block outlah daerah yang dianggapberandercut pada model kerja dengan menggunakan plaster of paris (gips)  hingga rata. Kemudian rapikan dan haluskan bagian tersebut

Pembuatan Desain Pada Model Kerja

          Desain merupakan rencana awal yang berfungsi sebagai panduan dalam proses pekerjaan model kerja. Dengan cara;

1.      Desain dibuat pada basis tepi model yang disesuaikan dengan keadaan defek dan batas tepi obturator

2.      Dibuat dengan cara menggambarnya pada model kerja menggunakan pensil.

Pembuatan Cengkram

       Cengkram yang digunakan dalam pembuatan NAM ini merupakan cengkram yang berfungsi sebagai retensi dan penyangga rongga hidung. Pada pembuatan cengkram retensi menggunakan kawatstainless stell yang berdiameter 1,0 mm dan panjangnya ±9 cm dan menggunakan beberapa macam tang klamer. Cara penbuatannya:

1.      Siapkan klamer dua buah dengan panjang masing-masing ±9 cm

2.      Klamer ditekuk zig-zag menggunakan tang pipih dan diletakan diatas alveolar ridge pada daerah posterior yang dibuat pada kedua sisi regio kiri dan kanan palatum. Pembuatan zig-zag usahakan besar-kecilnya sama dan disesuaikan dengan model kerja.

3.      Selanjutnya tahapan fiksasi cengkram pada model kerja, dengan cara mengganjal bagian ujung cengkram pada bagian anterior dan posterior model dengan lilin mainan ±2 mm. Usahakan cengkram agar tidak bergeser pada saat fiksasi yang berfungsi agar cengkram tidak menyentuh dasar model.

4.      Setelah cengkram pas kemudian difiksasi menggunakan malam cair secara bertahap pada model kerja dan usahakan agar posisi tudak berubah atau bergeser.

Pembuatan Pola Malam

       Sebelum melakukan pembuatan pola malam senaiknya model kerja direndam dalam air. Hal tersebut berfungsi untuk memudahkan pola malam lepas dari model kerja. Cara pembuatan pola malam:

1.      Cairkan wax menggunakan lampu sprituskemudian tuangkan pada bagian dasar model mengikuti bentuk desain yang ada.

2.      Kemudian Lakukan hal yang sama dengan mencairkan wax dan tuangkan pada daerahdefek, lakukan secara bertahap hingga membentuk menyerupai tonjolan alveolar ridge dan menutupi cengkram.

3.      Alveolar ridge yang dibentuk dengan menggunakan petunjuk pada bagian ridgeyang ada dan bentuklah sesuai dengan keadaan model. Kemudian pada bagianalveolar harus berbentuk oval dan tingginya seragam.

4.      Kemudian lepas pola malam dari model kerja. Dan lihat bagian pola malam apakah ketebalannya sudah rata dan tidak ada bagian pola malam yang terlalu tipis. Jika masih ada bagian yang terlalu tebal, ambillah/tipiskanlah bagian pola malam tersebut dan sesuaikan ketebalannya, dan jika terlalu tipis, tambahkan lagi pola malam hingga ketebalan seragam.

5.      Setelah pola malam terbentuk kemudian Pada daerah tengah palatum bentuk desain berbentuk oval menggunakan lekron, lalu waxdikerok berbentuk oval sesuai dengan desain yang dibuat  dengan kedalaman ±2 mm. Usahakan pada bagian dalam pengerokan bersudut dan berstep, hal tersebut berfungsi untuk menambah retensi dalam pembuatan stabilisasi.

6.      Pola malam dihaluskan sampai licin dan mengkilap dan usahakan bisa dilepas dari model kerja.

Penanaman Pola Malam (Flasking)

Sebelum ditanam dalam cuvet sabaiknya cengkram ditekuk dengan tang klamer yang berfungsi sebagai retensi agar cengkram tidak berputar dari posisinya. Cara pananaman pola malam:

1.      Olesi seluruh permukaan bagian dalam cuvet atas dan bawah dengan vaselin yang bertujuan untuk mempermudah dalam prosesdeflasking.

2.      Kemudian aduk bahan plaster of paris (gips) dengan air di dalam bowl dengan spatula dan masukan dalam cuvet bawah, lalu model kerja ditanam dalam cuvet bawah dengan memperhatikan batas atas alveolar ridge pada model kerja dengan batas atas cuvet. Cara menanam model kerja di dalam cuvet bawah usahakan lebih condong kedepan agar retensi yang didapat dari cengkram yang tertutup gips lebih banyak dan tidak mudah lepas dan bergeser dari posisinya.

3.      Permukaan gips dirapikan menggunakan amplas dan undercut dihilangkan. Tunggu hingga setting time.

4.      Setelah setting time olesi gips dengan vaselinyang bertujuan untuk mempermudah pada saat membuka cuvet atas dan bawah

5.      Pasang cuvet atas dan beri lilin mainan disekeliling pertemuan antara cuvet atas dan bawah, hal tersebut dilakukan untuk menutupi celah kecil pada cuvet karena terganjal kawat dan untuk menghindari gips meluber dari cuvet.

6.      Campurkan bahan plaster of paris (gips) dengan air, kemudian tuang kedalam cuvet atas sampai penuh dan tutup. Selanjutnya dipress menggunakan press meja, usahakan press dilakukan tidak terlalu kencang. Tunggu hingga setting time.

7.      Sebelum dilakukan tahap pembuangan pola malam (boiling out) sebaiknya cengkram yang keluar dari cuvet dibengkokan kearah cuvet agar cengkram mudah dikontrol dan tidak mengganggu pada saat pengerjaan tahap-tahap selanjutnya.

Pembuangan Pola Malam (Boiling Out)

1.      Panaskan air hingga mendidih

2.      Buka bagian cuvet atas dengan bawah dengan pisau malam, kemudian siram cuvet atas dan bawah dengan air panas tersebut secara berulang sampai bersih.

3.      Mould space yang didapat dirapihkan bagian tepi-tepi yang tajam dengan lekron kemudian olesi mould space dengan cms beserta daerah yang dianggap perlu.

Packing Pertama

1.      Siapkan bahan soft acrylic, kemudian campurkan liquit dan powder dalam mixing jarserta diaduk hingga merata, tutup dan diamkan sampai tahap doughlike stage.

2.      Setelah itu masukan bahan acrylic yang telah memasuki tahap doughlike stage pada mould space di cuvet atas dan bawah secara merata lalu berikan plastic celophan untuk melakukan press pertama ± 10 menit.

3.      Kemudian cuvet dibuka dan rapikan kelebihan bahan soft acrylic. Beri liquit pada kedua permukaan soft acrylic cuvet atas dan bawah. Lakukan press kedua menggunakan plastic celophan ± 5 menit.

4.      Buka cuvet tersebut dan rapikan kembali serta diberi liquit pada kedua permukaan soft acrylic cuvet atas dan bawah. Lakukan press terakhir tanpa menggunakan plastic celophan± 3 menit.

Curing

       Tahap ini merupakan tahap penyempurnaan polimerisasi bahan acrylic. Dengan cara:

1.      Pasang cuvet pada press tangan.

2.      Siapkan panci yang telah diisi air, kemudian masukan cuvet

3.       Kemudian panaskan air dari suhu kamar sampai mendidih dan pertahankan selama 90 menit

4.      Lalu angkat cuvet, tunggu hingga dingin sampai kembali ke suhu kamar.

Deflasking

Proses mengeluarkan model kerja dari dalam cuvet dengan cara:

1.      Memotong bagian demi bagian untuk mendapatkan model kerja. Usahakan model kerja tidak rusak.

2.      Bersihkan model kerja dari sisa-sisa bahan tanam (gips) dan rapikan seluruh permukaan protesa dengan bur.

  

Packing Kedua

       Packing kedua ialah proses pembuatan stabilisasi pada daerah tengah palatum menggunakan bahan self curing acrylic dengan cara:

1.      Siapkan bahan self curing acrylic (powder dan liquit), Cara packing kedua ini menggunakan cara dry methode.

2.      Dimulai dari pengolesan bagian tengah stabilisasi menggunakan liquit secara merata.

3.      Dilanjutkan dengan menabur powder secara berulang dengan liquit hingga semua bagian rata pada permukaan stabilisasi. Usahakan tidak ada gelembung udara terjebak yang dapat mengakibatkan porus dan permukaan tidak ada step pada bagian pertemuan antara bahan soft curing acrylic dengan self curing acrylic.

4.      Kemudian tunggu hingga setting time.

5.      Setelah setting time rapikan dan haluskan bagian tersebut menggunakan bur dan amplas.

Pembuatan dan Pemasangan Retention Stick

1.      Siapkan sedotan plastik yang berdiameter ±5 mm. Sedotan tersebut digunakan sebagai panduan cetakan dalam pembuatanRetention Stick, Potonglah dua buah sedotan ±15 mm.

2.      Letakan sedotan diatas glass plate yang telah diberi alas lilin mainan dan tutup sekeliling sedotan bagian bawah dengan lilin mainan yang berfungsi agar adonan acrylic tidak meluber.

3.      Campurkan liquit dan powder self curing acrylic di dalam mixing jar secukupnya, aduk hingga rata kemudian dalam keadaan encer tuangkan bahan self curing acrylic secara perlahan pada sedotan tersebut hingga penuh dan tunggu hingga setting time.

4.      Setelah setting time keluarkan retention stickdari cetakan sedotan tersebut dengan cara merobek bagian sedotan menggunakanscaple.

5.      Rapikan retention stick dan sesuaikan dengan protesa. Apabila terlalu besar, retention stickdi asah menggunakan bur agar sesuai dengan protesa yang ada dan buatlah bagian celah kecil dengan kedalaman ±2 mm yang melingkar pada bagian ujung dengan menggunakan bur yang berfungsi sebagai retensi.

6.      Selanjutnya ialah prosas pemasanganretention stick. Dua buah Retention stickdipasang pada bagian anterior plat di daerah ujung kiri dan ujung kanan palat dengan membentuk sudut ±20^o. Untuk memperkuat retensi pada bagian plat dan bagian bawah/ujung retention stick yang akan disambung di bur untuk membuat celah/lubang kecil yang nantinya merupakan tempat penyambungan anatara retention stick dengan plat

7.      Kemudia tentukan sudut pemasanganretention stick pada plat.

8.      Lalu sambungkan retention stickmenggunakan bahan self curing acrylic pada plat.

9.      Selanjutnya tunggu hingga setting time.

                              Setelah setting time rapikan bagian sambungan antara retention stick dengan plat.     
                              Usahakan tidak ada step pada bagian sambungan tersebut

 

Finishing

Finishing ialah proses penghalusan protesa kasar dengan cara:

1.      Rapikan bagian protesa yang masih kasar dengan berbagai macam bur, agar semua bagian rata.

2.      Rapikan kembali tepi-tepi obturator dan bagian tengah stabilisasi

3.      Amplas seluruh bagian permukaan protesa kasar sampai halus. Dilakukan dengan menggunakan 2 amplas, yang pertama menggunakan amplas kasar dan dilanjutkan dengan amplas halus.

3.4.n    Polishing

       Polishing merupakan proses menghaluskan dan mengkilapkan protesa yang dilakukan dengan 3 cara:

1.      Tahap pertama protesa dipoles menggunakanfeltcone dan pumice yang dicampur dengan air untuk menghilangkan guratan-guratan dan meratakan permukaan protesa.

2.      Selanjutnya menggunakan sikat hitam danpumice yang dicampur dengan air untuk mengetahui permukaan protesa apakah sudah halus, rata dan tidak ada guratan.

3.      Protesa yang telah halus dipoles dengan sikat putih dan CaCo₃ yang dicampur dengan air hingga licin dan mengkilap.